Η Θεραπευτική Διαδικασία και Συμμαχία

Η Θεραπευτική Διαδικασία και Συμμαχία

Η θεραπευτική διαδικασία λαμβάνει χώρα στην μεταξύ θεραπευτή-θεραπευόμενου σχέση. Κεντρικής σημασίας στην επιτυχημένη ψυχοθεραπεία είναι να υπάρχει καλή θεραπευτική σχέση (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Οι Safran et al. (1990) υποστηρίζουν πως η θεραπευτική σχέση και το κομμάτι τεχνικών παρέμβασης είναι δυο ανεξάρτητα στοιχεία που εμπεριέχονται στην θεραπευτική διαδικασία και πως η σχεσιακή αλληλεπίδραση θεραπευτή-θεραπευόμενου είναι το πλαίσιο στο οποίο αποκτούν νόημα οι τεχνικές παρέμβασης (Safran, 1990).

Έχοντας υπόψιν την πολυπλοκότητα της θεραπευτικής σχέσης χρειάζεται να εξακριβωθεί ο μηχανισμός των στοιχείων που αναφέρθηκε για να επιτευχθεί η αλλαγή, ανεξαρτήτου θεραπευτικής προσέγγισης (και δεδομένου των πανανθρώπινων κοινών αναγκών). Σημαντικός επίσης είναι ο βαθμός συμφωνίας του θεραπευτή-θεραπευόμενου που μπορεί να ερευνηθεί σε διαγνωστικό, αιτιολογικό και θεραπευτικό επίπεδο από τον θεραπευτή. Ο τρόπος ανταπόκρισης του θεραπευτή στα προβλήματα του θεραπευόμενου χρειάζεται επίσης να συμπεριλαμβάνει και άλλες διαστάσεις ώστε να κατανοηθούν οι ανάγκες του. Αυτές μπορεί να είναι οι κοινωνικές-κουλτουριστικές επιρροές, η παρούσα κατάσταση στην οποία βρίσκεται κάποιος και η φύση της διαταραχής του (αν υπάρχει) (Wright & Davis, 1994). Τέλος, σημαντικό ρόλο παίζουν οι αντιλήψεις του θεραπευόμενου για τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή και όχι τόσο η ίδια η συμπεριφορά του θεραπευτή (Wright & Davis, 1994). Μιλώντας για αντιλήψεις και πεποιθήσεις του θεραπευόμενου, εννοούμε γύρω από την εμπιστοσύνη (π.χ. δεν μπορώ να είμαι σίγουρος πως αν πω κάτι σε κάποιον, αυτός δεν θα το πει σε κανέναν), την οικειότητα (αν οι άλλοι γνωρίσουν ποιος πραγματικά είμαι θα με απορρίψουν), την εξουσία/δύναμη (π.χ. αν αφήσω τους άλλους να μου λένε τι να κάνω, σημαίνει πως είμαι αδύναμος), την διεκδικητική συμπεριφορά (αν εκφράζω αυτό που θέλω, οι άλλοι θα με απορρίψουν) και τον ψυχολογικοποιημένο τρόπο επικοινωνίας (π.χ. τσακώθηκα μαζί του γιατί ήθελα να πληγώσω τον εαυτό μου)(Καραμανωλάκη, Μιχόπουλος, & Χαραλαμπάκη, 2015).Αυτές οι ατομικές διαφορές θα διαφοροποιήσουν και το στυλ του θεραπευτή.

Παρακάτω θα αναφερθούν μερικά παραδείγματα από την βιβλιογραφία που να δείχνουν τον τρόπο παρέμβασης και τα ¨ενεργά στοιχεία¨ της σχέσης που επιφέρουν την αλλαγή σε σχέση με το ΓΣ μοντέλο. Πιο συγκεκριμένα,θα αναφερθούν παράγοντες που συντελούν στην θεραπευτική σχέση, καθώς και πως διαφοροποιούνται ανάλογα με το πλαίσιο και την φύση του προβλήματος των θεραπευομένων. Σύμφωνα με τους Beck et al. (1979) η βασική αρχή της Γνωστική Συμπεριφορική Ψυχοθεραπείας είναι η ενσυναίσθηση και ο συνεργατικός εμπειρισμός στον οποίο από κοινού συνεργάζονται θεραπευτής-θεραπευόμενος στην εύρεση λύσης. Ο θεραπευτής ως ¨καλύτερος μαθητής¨ αντιμετωπίζει ισότιμα τον θεραπευόμενο ως ενήλικας προς ενήλικα και όχι ως αυθεντία. Μέσα από την σωκρατική μέθοδο βοηθά τον θεραπευόμενο να ανακαλύψει νέες δυνατότητες για τα συναισθήματα και την συμπεριφορά του με έμφαση στις πεποιθήσεις και στον τρόπο σκέψης του.

Για να υπάρξει μια συμμαχία εργασίας (working alliance) σύμφωνα με έναν από τους πρώτους ερευνητές στον χώρο, χρειάζεται να υπάρχει συμφωνία για το έργο (τι χρειάζεται να γίνει στην θεραπεία, ποια είναι η διαδικασία αλλαγής, ποιες δραστηριότητες/τεχνικές θα χρησιμοποιηθούν) τους θεραπευτικούς στόχους (σε τι εξυπηρετούν βραχυπρόθεσμα/μακροπρόθεσμα και δέσμευση από τον θεραπευόμενο), καλή σχέση θεραπευτή/θεραπευόμενου (αποδοχή-σεβασμός-εμπιστοσύνη) ώστε να ενθαρρυνθεί να προβεί σε αλλαγές και ο θεραπευόμενος να είναι άνετος να ¨ανοιχτεί¨ στο θεραπευτή του (Bordin, 1979). Ο Green (2006) υποστηρίζει πως η θεραπευτική συμμαχία διακρίνεται στην εστιασμένη μεταξύ προσώπων (θεραπευτή-θεραπευόμενου) και στην εστιασμένη στην δοκιμασία (που σχετίζεται με το θεραπευτικό πλάνο και τους στόχους του). Ο Hougaard (1994) βέβαια από την άλλη, επισημαίνει πως μπορεί να υπάρχουν διακριτά σημεία, αλλά αλληλεπικαλύπτονται κιόλας.

Επιλέγοντας λοιπόν το που θα εστιάσει περισσότερο (βλ.Green, 2006), έχοντας τις προαναφερθείσες δεξιότητες και έχοντας δημιουργήσει τις απαραίτητες συνθήκες, ο θεραπευτής μπορεί να οργανώσει ατομικές ή ομαδικές παρεμβάσεις.Οι Karver, Handelsman, Fields και Bickman (2006) στην μετα-ανάλυσή τους βρήκαν πως η άμεση επιρροή του θεραπευτή μέσα από την κατευθυντική του συμπεριφορά και την ενεργή δόμηση της συνεδρίας καθώς και η επεξήγηση της λογικής πίσω από την θεραπευτική προσέγγιση ήταν το ¨πιο ενεργό¨ κομμάτι της θεραπευτικής συμμαχίας στην Γνωστική Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία για παιδιά. Λιγότερο αλλά επίσης σημαντικό ρόλο, είχαν οι διαπροσωπικές δεξιότητες του θεραπευτή (ενσυναίσθηση κτλ.), η προθυμία του παιδιού καθώς επίσης και των γονιών του να συνεργαστούν και η συμμετοχή στην θεραπευτική διαδικασία (σημειωτέον πως οι ερευνητές αυτής της μετά-ανάλυσης, ισχυρίζονταν πως ήταν η πιο ολοκληρωμένη-εμπεριστατωμένη που είχε γίνει ως τότε). Άλλοι συγγραφείς ισχυρίζονται πως εκτός από την αμεσότητα και εξήγηση των σκοπών της Γνωστική Συμπεριφορική Ψυχοθεραπείας θεραπείας σε παιδιά με εξωτερικευμένα συμπτώματα και εναντιωτική συμπεριφορά, κάτι που επίσης βοηθάει είναι η επικύρωση των συναισθημάτων του παιδιού και η εξατομίκευση της κατεύθυνσης της θεραπείας ανάλογα με τις ατομικές διαταραχές, πράγμα που βοηθάει δευτερογενώς και στις ασκήσεις για το σπίτι (Karver & Caporino, 2010).

Ενώ αναφέρθηκαν κάποια εμπόδια που σχετίζονται με τις δεξιότητες του θεραπευτή και άλλα που σχετίζονται με τον θεραπευόμενο, ένα ακόμη που είναι πολύ συχνό φαινόμενο που επίσης επηρεάζεται από την αλληλεπίδραση θεραπευτή-θεραπευόμενου είναι η αντίσταση στην θεραπεία (Newman, 2002). Η αντίσταση σύμφωνα με τους Beutler, Moleiro και Talebi (2002) ερμηνεύεται διαφορετικά ανάλογα με την θεραπευτική προσέγγιση/θεωρητική σχολή του θεραπευτή (π.χ. στην ψυχανάλυση θεωρούνταν ένα στοιχείο προσωπικότητας στο οποίο έχει προδιάθεση το άτομο και προστατεύει το υποσυνείδητο υλικό από το να γίνει συνειδητό). Σύμφωνα με την Γνωστική-Συμπεριφορική θεωρία, η αντίσταση έχει να κάνει με την μαθημένη μη-συμμορφωτική συμπεριφορά, η οποία ενισχύθηκε από τον περίγυρο (π.χ. ¨σημαντικούς άλλους¨, πρόσωπα εξουσίας κτλ.) και στέκεται εμπόδιο στην επίτευξη στόχων (Leahy, 2008). Οι παραπάνω ερευνητές επίσης υποστηρίζουν πως οι χαμηλής αντίστασης θεραπευόμενοι ωφελούνταν από κατευθυντικές παρεμβάσεις, ενώ οι υψηλής αντίστασης θεραπευόμενοι ωφελούνται από μη-κατευθυντικές παρεμβάσεις. Εν κατακλείδι, η θεραπευτική σχέση στην Γνωστική Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία είναι σημαντική ανεξάρτητα από το πρόβλημα, την ηλικία και το γένος του θεραπευόμενου και ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας (ατομική ή ομαδική).

Η βιβλιογραφία δείχνει πως οι ατομικές διαφορές των θεραπευόμενων καλό είναι να λαμβάνονται υπόψιν και να καθορίζουν τον τρόπο και το στυλ του θεραπευτή (και κατ’επέκταση την αποτελεσματικότητα της θεραπείας).
Επίσης, η βιβλιογραφία δείχνει πως η θεραπευτική σχέση είναι το μέσον στο οποίο μπορούν να εισαχθούν οι τεχνικές για να οδηγηθεί ο θεραπευόμενος σε αυτορρύθμιση και να παρακαμφθούν τα όποια εμπόδια.
Ο θεραπευτής χρειάζεται να είναι σε επαγρύπνηση σχετικά με την πιθανή αντίσταση του θεραπευόμενου για τους λόγους που προαναφέρθηκαν (π.χ. αντιλήψεις και φύση του προβλήματος του θεραπευόμενου και παραλείψεις του θεραπευτή).
Επίσης, χρειάζεται να λειτουργήσει επανορθωτικά σε περίπτωση ρήξης της θεραπευτικής συμμαχίας και να λειτουργήσει με επαγγελματισμό σεβόμενος τον κώδικα δεοντολογίας και εμπιστευόμενος τα ερευνητικά δεδομένα (γνωρίζοντας τους περιορισμούς τους).

Παραπομπές
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford Press.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252−260.
Beutler, L. E., Moleiro, C., & Talebi, H. (2002). Resistance in psychotherapy: What conclusions are supported by research. Journal of Clinical Psychology, 58(2), 207-217.
Green, J. (2006). Annotation: the therapeutic alliance — a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(5), 425−435.
Hougaard, E. (1994). The therapeutic alliance: a conceptual analysis. Scandinavian Journal of Psychology, 35, 67−85.
Καραμανωλάκη, Χ., Μιχόπουλος, Γ., & Χαραλαμπάκη, Κ. (2015).Η θεραπευτική σχέση: Ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις από την ψυχαναλυτική, τη γνωσιακή και τη συστημική οπτική. Αθήνα: Εκδόσεις Καστανιώτη.
Karver, M. S., Handelsman, J. B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical Psychology Review, 26(1), 50-65.
Karver, M. S., & Caporino, N. (2010).The use of empirically supported strategies for building a therapeutic relationship with an adolescent with oppositional-defiant disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 17(2), 222-232.
Leahy, R. L. (2008). The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 769-777.
Newman, C. F. (2002). A cognitive perspective on resistance in psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 58(2), 165-174.
Safran, J. (1990). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: I. Theory. Clinical Psychology Review, 10, 87-105.
Safran, J., McMain, S., Crocker P., & Murray, E (1990). Therapeutic alliance rupture as a therapy event for empirical investigation. Psychotherapy, 27, 154-165.
Wright, J. H., & Davis, D. (1994). The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy: Patient perceptions and therapist responses. Cognitive and Behavioral Practice, 1(1), 25-45.